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刊期:月刊
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创刊时间:2004年
国内统一刊号:CN15-1333/R
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论著
 
高龄心肌梗死临床特点及治疗中的特殊要求 2013/4/12
   

赵忠亮(辽宁省瓦房店市中心医院心内科  瓦房店  116300

摘要:高龄心肌梗死的患者存在临床表现不典型,极易误诊并延误其规范治疗,甚至其治疗存在明显的特殊性,包括药物的使用方式及血运重建方式的特殊性,亟需规范,并为之审慎应用于临床。

关键词:高龄  心肌梗死  临床特点  心力衰竭  治疗的特殊性

中图分类号: R542.2+2       文献标识码: B

AbstractThere are some characters in senile patients with myocardial infarctionincluding atypical symptoms being misdiagnosed and delayed standard treatment .The utilities of the drugs and  modes of revascularization have theirs own particularities which are necessary to be standardized in clinic.

Key wordsSenile patients  Myocardial infarction  Clinical character  Heart failure Particularities of therapy

 

1  

    高龄患者:一般将年龄大于75岁的患者定义为高龄患者。

2 高龄心肌梗死患者临床特点

    首先是诱因不明显,症状不典型,其比例随着年龄的增高而增高,大于80岁者,无痛性心肌梗死的发生率可高达60%80%。无明显胸痛症状的可能原因包括:冠脉病变时间长,病变严重,可能存在侧支循环,导致症状不典型;合并糖尿病,神经末梢变性,对疼痛不敏感;伴有心力衰竭、心源性休克、呼吸困难、脑血管意外等症状而掩盖了胸痛症状。

    当老年高龄患者出现以下症状时,要高度警惕心肌梗死的可能性:突发的阵发性呼吸困难、气短、不能平卧、咳嗽、咳白色黏痰或粉红色泡沫样痰或在原发慢性心力衰竭基础上突然加重而不能用其他原因解释者;突然出现头晕、心悸、黑朦、恶心、面色苍白、四肢冰冷、出汗、脉搏细弱等表现;突然出现原因不明的晕厥、抽搐、偏瘫或意识障碍等脑循环障碍者;突发神经错乱、烦躁不安者;突发心律紊乱伴忧虑不安者;老年糖尿病患者突然出现胸闷、乏力,近期内不明原因的血压下降或休克者;不明原因的上腹痛、消化不良、胸骨后烧灼感、咽喉疼痛等;突发大汗淋漓或极度疲乏者。上述症状出现时,要及时完成心电图及心肌坏死标记物的动态观察,以便早期检出无痛性心肌梗死。

    其次是临床伴随疾病多,使得临床症状的识别容易发生混淆,使治疗上的难度增大。

3 高龄心肌梗死合并心力衰竭的特殊要求

    对于急性心肌梗死合并心力衰竭患者,其治疗当以吗啡及利尿减轻心脏前负荷为主;当然如果患者心肌梗死面积很大,并发心肌梗死面积超过左室面积的20%时,可直接合并收缩功能降低,并发收缩性心力衰竭,致左室射血分数降低,其治疗予吗啡、利尿基础上需加以扩血管药物并酌情予正性肌力药物;当治疗过程中发生心衰病情反复时,常需要考虑是否合并特殊情况,应结合患者具体情况进行分析:首先,该患者确诊为急性心肌梗死后,可能存在梗死后心肌缺血,因此心力衰竭加重时,首位要考虑的是再发心肌缺血的可能性,当缺血性心脏病患者发生心力衰竭时,一定要行心电图检查,与既往心电图比较,发现可能的ST-T改变;其次,要考虑是否存在盐摄入过多或液体输入或摄入过多致心脏前负荷过重,高龄心梗并曾经心力衰竭患者,其心脏负荷的平衡十分脆弱,应详细询问进食情况,摄入饮水量,查看医嘱中液体输入情况,结合护理记录中24小时出入情况以及体重变化情况,综合判断是否存在液体负荷过重;当然还需密切注意心脏后负荷情况,注意是否血压控制不佳等。在排除再发心肌缺血及负荷过重等问题后,需要考虑是否存在负性肌力药物使用不当的问题。

4 高龄心肌梗死关于合并心力衰竭的β受体阻滞剂使用的特殊要求

    β受体阻滞剂在心肌梗死治疗中具有重要作用,包括:通过减慢心率及降低血压等作用从而降低心肌耗氧量、增加舒张期的灌注起到抗缺血作用、对抗交感毒性、降低自律性、减少快速性心律失常及猝死的发生、预防心脏破裂、改善心室重构等。

    ACC/AHA相关指南建议:①AMI患者如果没有β受体阻滞剂使用的禁忌症,应在心肌梗死症状出现的12小时内开始应用之,不管其是否同时进行溶栓治疗或相关血运重建术;②患者有持续或复发性缺血性胸痛;③合并快速性心律失常;④非ST段抬高型心肌梗死;⑤合并轻度心功能不全时。当心肌梗死合并明显症状性心力衰竭时,应首先应用利尿剂、血管扩张剂等控制心力衰竭症状且无明显液体潴留时,再使用β受体阻滞剂,在上述基础上,应尽早应用,最好在出院前使用。

    AMI合并心力衰竭与慢性心力衰竭有很多不同,如AMI合并心力衰竭时,其早期心衰与坏死心肌间质充血水肿致心室顺应性下降并致舒张性心力衰竭有关,因此此时的β受体阻滞剂起始应用时机与剂量均与慢性心力衰竭有所不同,常常使用较大剂量的β受体阻滞剂甚至需静脉注射β受体阻滞剂,以期能迅速抑制交感活性、有效减慢心率、降低心肌耗氧量、防治快速性心律失常及猝死发生,且其使用过程中,加量的速度亦较慢性心力衰竭要快,但具体如何加量,现有指南未予明确建议。只能依靠我们医师在临床工作中,根据患者的具体情况具体分析。但下述循证经验可资借鉴:当患者没有明显的呼吸困难、能够平卧、肺部啰音显著减少、无明显液体潴留、心脏超声提示左室射血分数不低于40%、应用利尿剂使尿量充足时,即可从小剂量开始使用β受体阻滞剂,如患者无明显心脏扩大,其剂量增加的速度可以比慢性心力衰竭要快,23天剂量调整增加,但加量过程中,需密切观察患者的反应。如果患者已经存在明显的心脏扩大和左室射血分数的降低,可β受体阻滞剂的加量速度仍较快,且未密切观察患者的反应,会导致患者的病情加重,心功能受损严重甚至威胁患者的生命,所以慎重衡量之。而且,需要特别提出的是,对于高龄心梗合并心力衰竭者,切不可为了心率快而急于应用β受体阻滞剂,需仔细分析心率快的原因,有时心率快仅仅是心力衰竭的早期代偿,此时需慎重使用之;有时心率快为交感风暴前夕表现,需积极使用甚至是需静脉注射以期迅速阻断交感活性;有时心率快,为患者紧张所致,需镇静处置之;有时心率快为患者心力衰竭合并呼吸衰竭,应根据其呼吸衰竭类型而选择是否需要行机械通气;有时心率快为离子紊乱尤其是低钾血症所致,积极纠正低钾血症是王之正道,切不可此时应用β受体阻滞剂甚至是因合并室性心律失常而应用胺碘酮,从而导致假性交感风暴形成,从而加重患者的恶性心律失常并使其心律失常难于处理,影响预后。

5 高龄心肌梗死合并心力衰竭并负性肌力药物使用后心衰加重后处理的特殊要求

    上文已对β受体阻滞剂使用进行了详细说明,但应用后确有加重心力衰竭之可能,如是,视其心力衰竭程度不同而处理不同:仅仅为轻度心力衰竭合并或不合并液体潴留时,可予利尿剂以增加尿量从而降低心脏前负荷以解决之;如果合并心衰症状恶化且以灌注不良为特征时,需要暂时停止β受体阻滞剂使用,甚至需要加用正性肌力药物,此时正性肌力药物不宜首选儿茶酚胺类药物,适宜应用磷酸二酯酶抑制剂如米力农或氨力农甚至是左西孟旦等。洋地黄类药物可改善心力衰竭患者症状而不增加死亡率,而其他正性肌力药物增加心脏耗氧量,使心力衰竭患者预后恶化,因此,可选择静脉应用洋地黄类药物,可使症状明显改善。但需要强调的是:洋地黄类药物在心肌梗死后24小时内慎用,因为此时的心力衰竭为心肌间质充血水肿顺应性下降所致。

6 高龄心肌梗死患者其他药物治疗的特殊要求

    由于高龄患者动脉粥样硬化弥漫,流经胃动脉血液减少,胃黏膜保护力下降,并急性心肌梗死的应激状态,易发消化道出血等,抗血小板药物适当减量应用,必要时加用PPI等;硝酸酯制剂使用时需注意药物耐药及体位性低血压等;他汀类药物使用注意横纹肌溶解及肝功影响等;ACEI/ARB使用需关注肾功能及肾动脉狭窄有无等;利尿剂使用需关注离子情况等。

7 高龄心肌梗死患者血运重建的特殊性

    高龄心肌梗死患者血运重建方案的选择应结合冠状动脉造影的结果、左心室的功能、患者的症状、心肌坏死的范围和病变风险的评分等综合判断。合并糖尿病、多支血管病变、左心室功能的降低、左主干远端以及伴有前降支近端病变的多支血管病变以及通过PCI不能达到完全血运重建的患者,选择CABG的获益可能更大。但2009年关于心肌梗死后早期溶栓成功或未成功或未溶栓者行PCI治疗指南建议如下:病变适宜PCI且有再发心肌梗死表现(IC);病变适宜PCI且有自发或诱发缺血表现(IB);病变适宜PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定(IB);LVEF40%、心力衰竭、严重室性心律失常,常规行PCI(IIA)

    对高龄心肌梗死患者实施PCI,术前一定要认真评估,充分准备,想到可能出现的各种并发症,并采取积极的预防措施。常见的并发症包括急性左心衰、肾功能的恶化等。为防治急性左心衰,在术前应用相关药物保证患者无液体潴留、可平卧,术中减少造影剂的应用,并尽量采用等渗造影剂(如威视派克等),术中密切观察,尽早发现心力衰竭征象,并尽早予利尿、吗啡、扩血管、强心等处置,必要时予血滤处置。

    高龄的患者往往病程较长,冠脉病变特点常表现为多支病变,而且病变程度严重,病变复杂,多呈现严重迂曲、钙化、弥漫性狭窄甚至慢性闭塞性病变,造成临床表现多样性,病情严重。除严重心肌坏死并广泛缺血外,还会合并广泛缺血引发的严重心功能不全,同时高龄患者还合并其他多系统病变。其治疗原则上首先必须解决造成严重缺血的罪犯血管,但并不需要追求完美的完全血运重建;其次,要重视介入处理过程中带来的心脏、肾脏负荷的加重及损伤,从而引发急性心力衰竭及肾功能减退,强调应该早期甄别,抓住时机,及早处理,以减少远期不良影响。同时手术力求成功率,稳定临床症状,改善心功能,减少X线曝光和手术时间,重症患者预防性应用IABP可以大大降低术中并发症,并强调其早期应用,不要错过最佳置入时机。

参考文献

[1]吕瑞娟,李传保.急性心力衰竭的诊断与治疗[J].心脏内科新概念,20118.

[2]高炜.心肌梗死并发症[J].心血管内科学高级教程,200911.

[3]李新立.急性心力衰竭[J].心血管内科学高级教程,200911.

 
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