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综述
 
无痛分娩的临床应用新进展 2013/4/28
   

牛世坤    (四川省泸州市泸州医学院附属中医院麻醉科  泸州  646000)

关键词:无痛分娩  产妇

中图分类号: R714.3       文献标识码: B          文章编号:

 

    对很多妇女来说,产痛是她们一生当中所经历的最为剧烈的疼痛之一。在现代医学疼痛指数中,产痛也是仅次于烧灼伤痛而位居第二[1]。持续而剧烈的疼痛给产妇带来巨大的恐惧和痛苦,进而可以引发一系列的生理变化,最终导致分娩出现异常,严重者可威胁到产妇和婴儿的健康安全;尤其是很多第一次经历分娩的产妇会由于恐惧分娩时的疼痛而被迫放弃顺产,选择剖宫产,从而导致我国的剖宫产率多年来一直居高不下[2]。随着人们生活水平的提高,对分娩的认识也发生了变化,打破了“分娩必痛”的传统观念,生产时给予分娩镇痛已是时代的需要。在确保产妇和胎儿安全的前提下,广泛开展无痛分娩以减轻产妇分娩时的剧烈疼痛,促进自然分娩,是许多年来医学科研和临床上急需攻克的目标之一,现将无痛分娩在临床方面的应用新进展综述如下。

1 分娩疼痛的的特点

    从生理上来讲,分娩疼痛来源于子宫阵发性收缩以及胎儿娩出时的子宫及产道组织损伤,刺激其中的神经末梢产生电冲动,沿腰、骶从神经传递至脊髓,再上传至大脑痛觉中枢,从而使产妇有剧烈疼痛的感受。其产生的机制比较复杂,不同的产程阶段疼痛具有不同的特点。第一产程为从规律性宫缩开始至宫口全开,疼痛的主要特点为疼痛范围弥散不定,产妇对疼痛的部位和性质诉说不清;第二产程为从宫颈口开全至胎儿娩出,疼痛主要来自于下产道肌肉,筋膜,皮肤的伸展、扩张、牵连和撕裂,疼痛特点为尖锐剧烈,疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部。

2 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响

    分娩疼痛在给产妇带来精神上痛苦的同时,还会使一部分产妇感到恐惧和焦虑,对分娩没有信心,从而会增加剖宫产率。其主要影响为:①疼痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合作、进食减少,宫缩乏力引起产程延长;②产妇能量消耗增加、耗氧量增加、呼吸性碱中毒、氧离解曲线左移、组织缺氧、 精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等;③肾上腺素升高、血压升高、心率加快、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等;④强烈的宫缩使胎盘血供减少,最终可导致胎儿血pH值降低,宫内缺氧,酸中毒;⑤因害怕产痛,要求剖宫产的产妇增多。

3 无痛分娩的现状

    目前,在美国85%的产妇分娩时做到了分娩镇痛;英国1970年后分娩镇痛率达 98%;而我国分娩镇痛率不足1%,剖宫产率却高达50%,甚至更高[6]。而世界卫生组织倡导的剖宫产率仅为15%

4 常用的无痛分娩方法

    临床上实施无痛分娩的方法有很多种,大体可以归纳为两大类,即非药物性和药物性。

4.1非药物性镇痛包括精神镇痛法、呼吸镇痛法、针刺镇痛法、经皮神经电刺激法和水中分娩法等。

4.1.1精神预防性分娩法,即首先打消产妇的恐惧感,分娩的时候使用助产手法,让一位有经验的妇女帮助并且指导产妇。精神预防性分娩法减轻了产妇的恐惧和焦虑感,增强了产妇控制自己行为以及应付整个分娩过程的能力,但是,相当大的一部分医疗工作者并不认为消除了患者的疼痛,而是很小程度地减轻了疼痛而已。

4.1.2拉美滋减痛分娩法,也被称为心理预防式的分娩准备法。这种分娩方法从怀孕7个月开始一直到分娩,通过对神经肌肉控制、产前体操及呼吸技巧训练的学习,有效地让产妇在分娩时将注意力集中在对自己的呼吸控制上,从而转移疼痛,适度放松肌肉,能够充满信心地在产痛和分娩过程中保持镇定,达到加快产程并让婴儿顺利出生的目的。

4.1.3呼吸镇痛法,即在不同的产程阶段通过不同的呼吸模式来抑制疼痛的方法。基本的呼吸技巧有3种:深呼吸、浅呼吸和浅表呼吸,同时配合按摩。但是,镇痛效果有限,多数患者在阵痛开始后就会因疼痛而失去控制,无法实施。

4.1.4导乐分娩法,是指在分娩时,由经验丰富的资深助产士及妇产科医生始终陪伴在产妇身边,全程指导,持续给予产妇心理、生理及感情上的支持和鼓励,帮助产妇安全、顺利度过分娩。

4.1.5水针镇痛法,即在第五腰椎棘突划一纵行中线,左右各开2cm为注射据点,沿着这两个点向下2cm 处找4个注射点,往这4个点内分别注射无菌注射用水0.5ml,然后就会形成直径约1.5cm 的皮丘。因为无菌用水具有渗透性小、弥散性慢的特点,利用这个特点局部就会起到机械性的强烈刺激和压迫作用,这样就切断了部分神经传导的路径,使体内β-内啡肽值升高,从而达到镇痛的作用。重要的是,这个方法简单而且易行、完全符合自然分娩的规律,对产妇和胎儿没有不良影响。

4.1.6针刺镇痛法,是在传统的针刺基础上发展起来的一种具有镇痛作用的方法。当产程进入活跃期后,分别选取合谷、足三里、内关、三阴交等为穴位行一定强度的针刺,必要时加电针,以达到减轻疼痛的目的。其优点在于使用安全、生理干扰少、术后恢复快、并发症少;缺点是镇痛不完全,个体差异大。

4.1.7经皮神经电刺激镇痛法(TENS):1977Augustinsson等首先观察了TENS147例产妇因分娩而引起的腰痛、骨盆疼痛的疗效。在第一产程,止痛效果最好;第二产程次之,没有发现副作用。此后又有很多报道证明TENS有助于分娩,不利之处是偶尔会干扰胎儿监护仪。

4.1.8穴位按摩镇痛法:当产程进入活跃期后,助产士通过对产妇进行穴位按摩,提高其血清5-HT的含量,以达到镇痛目的,同时还可以镇静安神,能有效降低剖宫产率及新生儿窒息率。

4.1.9水中分娩,在充满温水的分娩池中分娩,可以减轻产妇在整个分娩过程中的痛楚。适宜的水温能使产妇感到镇静,促使腿部肌肉放松,宫颈扩张,而水的活力则有助于身体发挥自然节律,便于翻身和休息。

4.2药物性镇痛法,药物性镇痛的方法有很多,具体可分为局部麻醉、静脉镇痛、吸入麻醉和椎管内镇痛等。

4.2.1局部麻醉镇痛,适于心、肺、肾功能不全的产妇,常用的方法有:①外阴及会阴部局部浸润麻醉;②阴部神经阻滞;③宫颈旁阻滞。GreissFishburne等的动物实验研究表明,宫颈旁注射药物诱发子宫血管收缩及肌张力增加,会使胎盘灌注量减少,从而导致胎心减慢[14]。因此,此方法现已很少应用。

4.2.2静脉镇痛,就是将一定剂量的镇痛药物通过静滴或者泵注的办法注入产妇体内,以达到分娩镇痛的目的。目前临床上主要应用的药物有氯胺酮、瑞芬太尼等。瑞芬太尼是近年来临床常用的一种新的静脉分娩镇痛药物,其镇痛效果良好,恢复几乎不受持续输入时间的影响。

4.2.3笑气吸入镇痛,笑气即氧化亚氮,是一种吸入麻醉剂,分娩镇痛时,按一定比例与氧气混合吸入,对呼吸、循环无明显抑制作用,对子宫、胎儿无明显影响。吸入混合笑气后,数十秒可产生镇痛作用,停止数分钟后作用消失,易于掌握,可使产妇保持清醒状态,很好地配合医生,还能缩短产程,但在临床上部分产妇可能会出现镇痛不全的情况。

4.2.4椎管内阻滞镇痛,包括骶管阻滞、硬膜外阻滞镇痛和腰麻-硬膜外联合阻滞镇痛等。①骶管阻滞此法主要用于第二产程以消除会阴痛。缺点是用药量大,易发生局麻药中毒。因盆底肌肉麻痹而无排便感,不能及时使用腹压,延长第二产程;②硬膜外镇痛是目前临床上最常用的分娩镇痛方法,就是将镇痛药注入硬膜外间隙,通过阻滞子宫、宫颈向大脑传导痛觉的神经通路来实现镇痛。分为单次给药、连续输注及硬膜外自控镇痛。最常见的药物有布比卡因、罗哌卡因等。缺点是:镇痛起效慢,阻滞效果欠佳;③腰麻-硬膜外联合阻滞镇痛,即先对患者实施小剂量的腰麻,然后行硬膜外麻醉维持。麻醉用药量小,药物在母体内的血药浓度低,发生局麻药中毒及全脊麻的几率也就微乎其微。这种方法综合了二者的优点,降低了并发症,提高了满意度,而且更加安全。缺点:①用药量和用药时机不当可明显延长第二产程,使难产增加,且易增加产后母婴感染;②椎管内穿刺置管可能导致并发症,如组织和神经损伤、出血、感染等;③要严格评估病人,准确把握适应指征,有椎管内麻醉禁忌者不能应用此种镇痛方法。

5 分娩镇痛对母体和胎儿的影响

5.1对母体的影响:各种麻醉、镇痛药物对周围血管都有扩张作用,有使产妇发生低血压而致子宫、胎盘的灌注量减少的危险;药物又有影响平滑肌活动的作用,从而引起胃肠蠕动的紊乱,可使产妇出现恶心、呕吐等症状;药物也有使子宫收缩减弱而致产程延长的可能;有些药物因影响肾上腺素的分泌而引起子宫不规律的收缩。有创类分娩镇痛法,如椎管内镇痛,还可出现相应的并发症。

5.2对胎儿的影响:大多数镇静、镇痛药物都具有分子量小、高脂溶性、低解离度与蛋白的结合率低及易于扩散的药物特性。当母体循环中药物的浓度升高时,可被动扩散至胎盘进入胎儿体内而直接影响胎儿,使胎儿受到伤害。

6 无痛分娩的未来发展趋势

    随着人们生活水平和文化水平的提高,要求接受分娩镇痛的群体将不断扩大。如何根据母婴具体情况和分娩时期选择最适宜和最有效的方法及药物,如何规划和建立分娩镇痛新模式以及产科疼痛的测量方法和评定标准,还需进一步研究和探索。我们坚信,随着镇痛技术的进一步完善,分娩镇痛会迅速得到普及。

参考文献

[1]Maternal satisfaction with single-dose spinal analgesia for aborpain in Indonesiaaland ma rk study[J].Journal of Anesthesia2008(22)55-58

[2]肖冰,樊秦娥,牛世坤,张桂云.硬膜外阻滞镇痛在分娩中的应用[J].中国妇幼保健,200924.

[3]应诗达.产痛的神经传导和产痛产生的生理基础[J].中国实用妇科与产科杂志,2000162):81-88.

[4]尹春艳,张智,张翠琼.硬膜外阻滞分娩镇痛对产后抑郁症的影响[J].中国妇幼保健,20082314.

[5]Finddley IChamberlain G. ABC of lanbour care : relief of pain[J].BMJ1999318(3):9272-9301.

[6]徐铭军,吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2006227):548.

[7]乐杰.妇产科学[M].7版,北京:人民卫生出版社,2008:75-76.

[8]何琳,朱惠.非药物分娩镇痛研究进展和临床应用[J].中国妇幼保健,200722(7):968-970.

[9]范玲,黄醒华.对孕产妇的心理评估与干预[J].中华围产医学杂志,20014(3):185.

[10]周红.导乐陪伴分娩应用前景分析[J].护士进修杂志,2001165):341.

[11]何细妹,齐丽雅.音乐疗法对伽玛刀治疗患者镇静镇痛的效果观察[J].解放军护理杂志,2001163):35.

[12]张蕴馥,李鸿.针刺无痛分娩150例临床观察[J].中国针灸,19954243.

[13]Chuett ERPickering RMKet al.Randomised controlled trial of labouring in wather compared with standard of augmentation for managenent of dystocia in first stage of labour[J].BMJ2004328(7435):314.

[14]Richmond H.Womens experience of waterbirth[J].Pract Midwife20036(3):26-31.

 
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