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临床研究
 
基底动脉尖综合征2例临床诊治分析 2013/5/6
   

黎罗明12  陈志斌21.贵州省贵阳中医学院  贵阳  5500022.海南医学院附属医院神经内科  海口  570000

摘要:目的:探讨基底动脉尖综合征(TOBS)的诊治,降低TOBS的病死率,减轻生存者的后遗症。方法:对2TOBS患者的发病方式、临床症状体征、影像学、诊治经过等进行分析,从而总结出TOBS的正确诊治方法。结果:2例患者均有基础疾病,安静中突发起病,伴有意识障碍、Hornor征和Babinski征阳性等表现,影像学显示枕叶、小脑、丘脑病灶,经减轻脑细胞水肿、抗血小板聚集或抗凝、改善脑供血、清除氧自由基等治疗后恢复良好。结论:根据临床表现及影像学特点,及早诊治,有助于病情恢复。

关键词:基底动脉尖综合症  影像学  诊治

中图分类号: R743       文献标识码: B        

 

    基底动脉尖综合征(TOBS)在神经病学中是相对较少见的脑血管疾病,随着神经科医生对TOBS认识的加深、影像学中CTMRI的普及和DSA检查的开展,TOBS的报道逐渐增多,最近两个月来我院收治了2例患者,现报道如下。

1 临床资料

1,男,41岁,因突发意识障碍、行走不能12小时入院。患者于入院前12小时突然跌倒在地上,意识不清、言语不能,无抽搐、二便失禁。当地医院急查头颅CT未见异常,拟诊“①房颤;②基底动脉尖综合征?”,治疗不详,病情无好转送我院,既往史不详。查体:体温、呼吸、血压正常,脉搏128/分钟;双眼球活动受限,双侧瞳孔圆形不等大,右侧直径约4mm,左侧约2.5mm,光反射均迟钝;心音强弱不一,心律绝对不规则,心率快慢不一,心率162/分钟,无病理性心脏杂音,肺、腹无异常;右上肢肌力3级,右下肢及左侧上下肢肌力均4级,四肢肌张力低,腱反射减弱,共济运动、感觉检查不配合,双侧Babinski征阳性,脑膜刺激征阴性。入院后头颅MRI结果示“双枕叶、丘脑及左侧小脑、大脑脚多发急性梗死”。确诊为“①脑栓塞——基底动脉尖综合征;②房颤”,予甘露醇针减轻脑细胞水肿、血塞通针活血化瘀抗血小板聚集,小牛血清去蛋白针营养神经、依达拉奉针清除氧自由基保护脑细胞、美托洛尔控制心率、华法林抗凝、贝那普利改善心室重构以及其他对症、支持等治疗,并行心电监护。入院后第3d心脏彩超检查提示“多个瓣膜反流,左右心房增大”,加用低分子肝素抗凝;第4d头颅CTA检查提示“右椎动脉近段狭窄”,至此已完全明确本例乃由房颤引起栓塞所致;第5d患者意识转清醒;第6d意识又转为模糊,左侧睑裂变小(Hornor征),右侧正常,双侧瞳孔仍不等大,四肢肌力4级,肌张力正常,病理征阳性;第10d意识又转清醒,出现多汗现象,尤以上半身明显;第13d多汗现象消失;第19d好转出院,出院时除复视外无其他不适症状,查体:神志清楚;左侧眼球上下视稍受限,右侧正常,左侧睑裂稍小,双侧瞳孔等圆不等大,对光反射均迟钝;四肢肌力4级,肌张力正常,腱反射稍减弱,病理征阳性。

2,男,38岁,因头晕、头痛伴恶心、呕吐12小时入院。患者于入院前12小时睡眠中突发头晕头痛,视物旋转,阵发性加重,伴有呕吐非咖啡色胃内容物。无伴耳鸣、发热、大小便失禁现象。当地医院头颅CT未发现高密度灶,诊疗不详,因病情无好转入我院,拟诊“①脑梗死;②高血压病(3级,极高危组)”。有高血压病史1年。查体:血压160/93mmHg;形体肥胖,嗜睡,心、肺、腹无异常;眼球活动检查不配合,可见旋转性眼震,双瞳孔正常,四肢肌力3级,双上肢肌张力正常,双下肢低,双上肢腱反射正常,双下肢减弱,共济运动、感觉检查不配合,病理征阳性,脑膜刺激征阴性。诊断为:①脑梗死;②高血压病3级,极高危组。予心电监护,吸氧,甘露醇针脱水减轻脑细胞水肿,低分子肝素抗凝,小牛血清去蛋白针营养神经,银杏达莫针活血化瘀、改善脑供血,依达拉奉针清除氧自由基,氨氯地平降血压以及其他对症、支持治疗。入院后第2d发现右侧睑裂较左侧小,头颅MR报“①小脑及右侧丘脑多发急性脑梗死;②脑动脉硬化并双大脑后动脉及右椎动脉狭窄”。根据患者病史、临床表现、头颅MRI结果确诊为“①脑梗死(基底动脉尖综合征);②高血压病3级,极高危组;第4d头颅CTA检查提示“右椎动脉颅内段闭塞,左椎动脉远侧狭窄”;第5d患者神志转清醒,共济失调,并见右额部无汗现象(考虑Hornor征);第12d复查头颅MR提示“右枕叶梗死灶内少量出血”,考虑为脑梗死后出血转换,立即停用抗血小板聚集药、抗凝药、活血化瘀药等药物治疗;第20d复查头颅CT提示“右枕叶出血病灶有所吸收”,考虑脑出血吸收好转,重新使用抗血小板聚集药、活血化瘀药改善脑梗死;第27d患者明显好转出院,神志清楚,轻微头晕,查体:血压146/100mmHg,心肺腹无异常,双眼球活动自如,无眼震,四肢肌力、肌张力正常,腱反射正常,共济运动、感觉均正常,病理征阳性,植物神经系统正常。

2  

    TOBS是指基底动脉顶端及其分出的两对动脉(小脑上动脉和大脑后动脉)狭窄或闭塞引起的临床综合征,由Caplan[1]1980年首先报道,国内自1991年以来陆续有报道。基底动脉尖端分出的两对动脉,通过其分支动脉供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶,故常伴有丘脑、枕叶、颞叶内侧,甚至小脑上部等处的缺血损害。其病因多为动脉硬化(尤其动脉粥样硬化)及心源性或动脉源性栓塞引起,少数为药源性疾病、血液系统疾病、蛋白C和蛋白S异常、烟雾病、动脉瘤等。TOBS是一种特殊类型的脑血管病,根据基底动脉尖端的解剖特点,病变累及基底动脉尖端2cm范围的5条血管(双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉及基底动脉),因而临床表现多种多样:①眼球运动和瞳孔异常(动眼神经、动眼神经核、动眼神经根、上丘水平眼球垂直运动中枢、视中枢、内侧纵束等受累所致);②意识障碍(一时性或持续数天,亦可反复发作,乃中脑及/丘脑网状激动系统受累所致);③对侧偏盲或皮质盲(枕叶视皮质受损);④可有严重记忆障碍(颞叶内侧受累至边缘内侧环路中断);⑤少数患者可出现脑干幻觉(大脑脚后部及上部脑桥披盖部内侧纵束受累)。以上临床表现可以一次性出现或相继出现[2]。诊断主要依据临床表现和影像学检查(值得注意的是TOBS和所有其他闭塞性脑血管疾病一样在发病24小时内,由于梗死灶尚未完全形成,头颅CT平扫也往往不能发现异常。对于疑似TOBS的超早期患者可行头颅CTAMR检查,尤其是MR发现双侧丘脑、小脑、枕叶、颞叶下部以及中脑等部位同时有两个以上病灶则提示TOBS,而DSA可明确有否动脉瘤以及动脉的狭窄或闭塞情况。TOBS的治疗方面,可给予适当脱水、降纤、抗凝、活血化瘀、清除氧自由基、改善微循环、营养神经、预防并发症等综合治疗,随着DSA临床应用的日益广泛,介入诊断治疗的发展,对于梗塞的病例可以溶栓、血管支架植入,出血病例可进行堵塞或动脉瘤夹闭。本组2例都累及小脑、丘脑、枕叶,两例均为闭塞性脑血管病,一例有房颤病史,心源性栓塞所致,另一例有高血压病史,脑血栓形成所致,都表现为基底动脉尖供血区损害症候群,但最终均恢复良好。笔者的诊断治疗经验体会是早期发现,明确诊断,行心电监护密切观察病情变化,及早控制病情发展,预防并发症,才能促进病情的恢复,降低致残率,提高生存质量。

参考文献

[1]Caplan LR.Top of the basilar syndrome[J]. Neurology198030(1):72-79.

[2]胡维铭,王维治.神经内科主治医生700[M].2版,北京:中国协和医科大学出版社,2004447-449.

 
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